40年前，我们今天所熟悉的澳大利亚国民医疗保险Medicare体系诞生了。1975年，高夫·惠特拉姆（Gough Whitlam）政府推出Medibank，这后来被马尔科姆·弗雷泽（Malcolm Fraser）自由党政府分阶段废除。之后国民医保体系再被推出。
Medibank是在20世纪60年代，由健康经济学者斯科顿（Dick Scotton）和迪布尔（John Deeble）研发的。当时疾病患病率与现在不同，而改革政治非常棘手。
但自1984年以来，国家发生了变化，我们的健康需求也随之改变。政府正致力于通过国民医保体系，确保数百万澳大利亚人可获得曾被许诺享有的医疗保健服务。
让我们看看，我们是如何达到的——以及为了延续国民医保体系的承诺到未来，我们需要进行三项重大变革：降低看全科医生（GP）的费用，减低验血和影像检测的费用以及涵盖牙科护理。
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医院治疗免费 但看全科医生可能要付费
在国民医保和Medibank 体系出现之前，我在医疗系统的第一份工作是担任三家公立医院财务收益主管。一小部分人可以获得免费护理，尽管这种福利带有某种被歧视的污名。
我们有坏账，因为有些人负担不起医院的账单。我根据政策，可以提议将部分账单注销。但对于其他人，我必须寻求法庭授权，扣押他们的工资来偿还医院债务。
Medibank改变了这一切。现在所有澳大利亚人都可以在没有任何经济障碍的情况下，获得公立医院护理。
但看家庭医生或私家专科医生（在医院外）的财务障碍仍然存在。医生继续按自己的意愿收费，而国民医疗保险通常只支付部分费用。这使许多病患需要面对沉重的自付费用。
当局设计国民医疗保险时，大多是由单一医生在自家诊所提供医疗护理服务。这是一对一的专业关系，患者向医生支付每项服务的费用。
随着时间推移，家庭医疗逐渐发展为以合伙企业形式出现的组织。接下来，他们整合行业和公司化。现在有部分医疗企业提供私人病理化验（检验血液和其他组织）、放射检查（提供影像服务）以及大部分全科医生的服务。
企业尚未在其他专业领域取得同样的进展。但自1980年代以来，各州减少了公立医院的门诊服务。因此，求诊者现在更依赖全科医生转介的私立医疗专科服务。
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许多改变发生 但生活开支压力仍在
健康护理需求已发生变化。随着人们的寿命延长，与更多疾病共存，当中有不少是慢性病。所需的护理服务涉及多方不同的服务提供者，包括物理治疗和心理学等非医学专业。
当国民医保体系引入时，大学教育只为少数这类专业提供培训。但随着它们的培训发展，它们可以服务的范围也随之增加。护理行业正是如此。它已从学徒模式发展为拥有自己专业领域的职业。护士曾经被视为医生行业的附属，现在护士已有权诊断和开药。
更广泛科技趋势也对医疗保健行业带来影响，就像对其他所有行业一样。“远程看诊”和“电话应诊”在疫情的早期，已显明它们的价值，就像生成式人工智能现在开始展现其潜力一样。
国民医保的存在目的，为要有效消除民众获取医疗服务的财务障碍。它是工人运动中达成的一项协议，旨在降低生活开支，特别是确保民众可以不必担心看医生的费用过于高昂。
然而，在2022-23财年，大约有120万澳大利亚人，因费用问题而推迟或错过看全科医生的机会。低收入澳大利亚人没有获得护理服务的比例更高。
医疗费用没有受到规范，因此消费者面临着抽签的风险，不知道是否会被收费，且无法控制费用。在2022-23财年，只有约52％的澳大利亚人获得诊金全额报销，而这一比例在前一年是66％。
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那么，我们怎样才能让国民医保重回其轨道，为所有澳大利亚人提供全民保健呢？以下是我们应该优先考虑的三项重大改革。
一、令所有人负担得起全科医生护理服务
目前医疗费用返款的多少，往往受到政治的影响。自由党政府（2013至2022年在任）冻结了返款水平，导致平均自付费用增加，获诊金全额报销的减少。
减少获得全科医生服务障碍的第一步，应该是引入独立的收费设定。
加拿大“国民医保”是这种系统的典范，大多没有自付费用。收费是通过协商设定的，而不是取决于政坛人士的心血来潮，并且有法律订明。
有了独立的收费设定后，应该引入一种新的“参与服务提供者”。根据这种计划，医疗机构将对所有人提供诊金全额报销，并参与服务品质改进计划。
如果独立且公平地设定收费，在此基础上，额外的收费是不合理的。不参与计划的医疗机构将无法获得“国民医保”福利。
预计绝大多数的医疗机构会同意参与。在加拿大，参与率大约是100％，而澳大利亚的诊金全额报销比例仍然超过75％。
参与计划的医疗机构也应该有资格获得额外的资助，以雇用其他健康专业人员，提供更全面的服务，例如物理治疗师和心理学家，以配合全澳慢性疾病患者日益增加的需求。
如果这些变革成功，这将意味着所有澳大利亚人都可以在没有任何自付费用的情况下，获得全科医生和其他基本护理服务。
二、处理诊断问题
尽管医护界中的拥有权和市场结构有所变化，病理和放射服务仍然通过每项服务的收费（当同时进行多项检测时，有关返款的规则变得很复杂）来获得返款。
但是，尽管这两个行业的建构、购买或租赁设备成本高昂，处理额外的检测或影像的成本却很低，有时接近于零。这意味着国民医保付给病理和放射检测服务提供者的费用，远远超过检测或影像的成本。
这两个行业也都非常适合进一步的技术变革，随着生成式人工智能诊断质量迅速提高，成本可能进一步下降。
这种对病理学和放射学不设上限、按次服务收费模式，需要更新为另一种模式，令股东和纳税人可以共享技术升级带来的好处，而不是全部累积于前者。
这可以通过使用企业界的付款模式，来取代按次收费。可以邀请私营和公营服务提供者投标，在特定地区提供这些服务，并附带地区权限、服务品质和不会收取额外费用的条件。
同样的收费模式，也适用于其他技术密集型的医疗护理服务，例如癌症放射治疗。
这些变革，对政府而言，可能不会消耗额外成本，并且为未获费用全额报销的病理检测，为消费者每项节省24澳元，而对也未获费用全额报销的真的影像检测，消费者每项可以减省122澳元。
三、同时涵盖牙科护理
从一开始，国民医保就忽略口腔健康护理；而这是构成社会持续不平等的一个来源。在2022-23财年，超过两百万澳大利亚人因费用问题没有接受口腔健康的护理服务。
我们应该在未来十年内，逐步推出一个新计划，扩展对民众口腔健康护理的保护。这最终意味着，所有预防和基本牙科护理，所有人都可用，且无需自付费用。
这将需要增加口腔卫生人员（牙医和口腔护理师），并发展机构自愿参与计划的新付款模式，而不是仅仅通过国民医保，支付不受管制的口腔健康服务费用。
澳大利亚的医疗系统需要纳入创新元素。然而，创新的基础必须建立在国民医保的创建原则上，即为所有澳大利亚人在医疗上移除财务障碍，提供普遍且公平的医疗保健。
本文作者：
斯蒂芬·杜克特（Stephen Duckett）
墨尔本大学（University of Melbourne）人口及全球卫生学院、全科医学系荣誉企业教授
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