四十年前，我們今天所熟悉的澳洲「國民保健」Medicare誕生了。魏德崙（Gough Whitlam）政府於1975年推出醫療保險Medibank，後來被傅雷沙（Malcolm Fraser）自由黨政府分階段瓦解後，再重生的免費醫療制度。
Medibank是在20世紀60年代，由健康經濟學者斯科頓（Dick Scotton）和迪布爾（John Deeble）研發的。當時疾病患病率不同，而改革政治非常棘手。
但自1984年以來，國家發生了變化，我們的健康需求也隨之改變。「國民保健」制度正努力，確保數百萬澳洲人可獲得曾被許諾享有的醫療保健服務。
讓我們看看，我們是如何到走到這裡——以及為了延續「國民保健」的承諾到未來，我們需要進行三項重大變革：降低看家庭醫生（全科醫生GP）的費用；減低驗血和影像檢測的費用；以及涵蓋牙科護理。
醫院治療免費 但看家庭醫生可能要付費
在「國民保健」和Medibank 制度出現之前，我在醫療系統的第一份工作，是擔任三間公立醫院財務收益主管。一小部份人可以獲得免費護理，儘管這種福利帶有某種被歧視的污名。
我們有壞賬，因為有些人負擔不起醫院的賬單，我根據政策，可以提議將部份賬單註銷。但對於其他人，我必須尋求法庭授權，扣押他們的工資來償還醫院債務。
Medibank改變了這一切。現在所有澳洲人都可以在沒有任何經濟障礙的情況下，獲得公立醫院護理。
但看家庭醫生或私家專科醫生（在醫院外）的財務障礙仍然存在。醫生繼續按自己的意願收費，而「國民保健」通常只支付部份費用。這使許多病患需要面對沉重的自付費用。
當局設計「國民保健」時，大多是由單一醫生在自家診所提供醫療護理服務。這是一對一的專業關係，患者向醫生支付每項服務的費用。
隨著時間推移，家庭醫療逐漸發展為以合夥企業形式出現的組織。接下來，他們整合行業和公司化。現在有部份醫療企業提供私人病理化驗（測試血液和其他組織）、放射檢查（提供影像服務）以及大部份全科醫生的服務。
企業尚未在其他專業領域取得同樣的進展。但自1980年代以來，各州減少了公立醫院的門診服務。因此，求診者現在更依賴家庭醫生轉介的私立醫療專科服務。
許多改變 但生活開支壓力依然存在
健康護理需求已發生變化。隨著我們壽命延長，我們與更多疾病共存，當中有不少是慢性病。所需的護理服務涉及多方不同的服務提供者，包括足病治療、物理治療和心理學等非醫學專業。
當「國民保健」引入時，大學教育只為少數這類專業提供培訓。但隨著它們的培訓發展，它們可以服務的範圍也隨之增加。護理行業正是如此。它已從學徒模式發展為擁有自己專業領域的職業。護士曾經被視為醫生行業的附屬，現在護士已有權診斷和開藥。
更廣泛科技趨勢也對醫療保健行業帶來影響，就像對其他所有行業一樣。「遙距看診」（Virtual care）和「電話應診」（telehealth ）健康在疫情的早期，已顯明它們的價值，就像生成式人工智能（generative AI）現在開始展現其潛力一樣。
「國民保健」的存在目的，為要有效消除民眾獲取醫療服務的財務障礙。它是工人運動中達成的一項協議，旨在降低生活開支，特別是確保民眾可以不必擔心看醫生的費用過於高昂。
然而，在2022-23財年，大約有120萬澳洲人，因費用問題而推遲或錯過看全科醫生的機會。低收入澳洲人沒有獲得護理服務的比率更高。
醫療費用沒有受到規範，因此消費者面臨著抽籤的風險，不知道是否會被收費，且無法控制費用。在2022-23財年，只有約52％的澳洲人獲得診金全額報銷，又稱「碌卡」（bulk-billed），而這一比例在一年前是66％。
那麼，我們怎樣才能讓「國民保健」重回其軌道，為所有澳洲人提供全民保健呢？以下是我們應該優先考慮的三項重大改革。
1. 令所有人負擔得起全科醫生護理服務
目前醫療費用回扣的多少，往往受到政治變局的影響。自由黨政府（2013至2022年在任）凍結了回扣水平，導致平均自付費用增加，獲診金全額報銷的減少。
減少獲得全科醫生服務障礙的第一步，應該是引入獨立的收費設定。
加拿大的「國民保健」，這是澳洲系統的典範，大多沒有自付費用。收費是通過協商設定的，而不是取決於政客的心血來潮，並且有法律訂明。
有了獨立的收費設定後，應該引入一種新的「參與服務提供者」（participating providers）計劃。根據這種計劃，醫療機構將對所有人提供診金全額報銷，並參與服務品質改進計劃。
如果獨立且公平地設定收費，在此基礎上，額外的收費是不合理的。不參與計劃的醫療機構將無法獲得「國民保健」福利。
預計絕大多數的醫療機構會同意參與。在加拿大，參與率大約是100％，而澳洲的診金全額報銷比例仍然超過75％。
參與計劃的醫療機構也應該有資格獲得額外的資助，以僱用其他健康專業人員，提供更全面的服務，例如物理治療師和心理學家，以配合全澳慢性疾病患者日益增加的需求。
如果這些變革成功，這將意味著所有澳洲人都可以在沒有任何自付費用的情況下，享用家庭醫生和其他基本護理服務。
2. 處理診斷問題
儘管醫護界中的擁有權和市場結構有所變化，病理和放射服務仍然透過每項服務的收費（當同時進行多項檢測時，有關回扣的規則變得很複雜）來獲得回扣。
但是，儘管這兩個行業的建構、購買或租賃設備成本高昂，處理額外的檢測或影像的成本卻很低，有時接近於零。這意味著「國民保健」支付給病理和放射檢測服務提供者的費用，遠遠超過檢測或影像的成本。
這兩個行業也都非常適合進一步的技術變革，隨著生成式人工智能診斷質量迅速提高，成本可能進一步下降。
這種對病理學和放射學不設上限、按次服務收費模式，需要更新為另一種模式，令股東和納稅人可以共享技術升級帶來的好處，而不是全部累積於前者。
這可以透過使用企業界的付款模式，來取代按次收費。可以邀請私家和公營服務提供者投標，在特定地區提供這些服務，並附帶地區權限、服務品質和不會收取額外費用的條件。
同樣的收費模式，也適用於其他技術密集型的醫療護理服務，例如癌症放射治療。
這些變革，對政府而言，可能不會消耗額外成本（cost-neutral），並且為未獲費用全額報銷的病理檢測，為消費者每項節省24元，而對也未獲費用全額報銷的真的影像檢測，消費者每項可以減省122元。
3. 同時涵蓋牙科護理
從一開始，「國民保健」就忽略口腔健康護理；而這是構成社會持續不平等的一個來源。在2022-23財年，超過兩百萬澳洲人因費用問題，沒有接受口腔健康的護理服務。
我們應該在未來十年內，逐步推出一個新計劃，擴展對民眾口腔健康護理的保護。這最終意味著，所有預防和基本牙科護理，所有人都可用，且無需自付費用。
這將需要增加口腔衛生人員（牙醫和口腔護理師），並發展機構自願參與計劃的新付款模式，而不是僅僅通過「國民保健」，支付不受管制的口腔健康服務費用。
澳洲的醫療系統需要納入創新元素。然而，創新的基礎必須建立在「國民保健」的創建原則上，即為所有澳洲人在醫療上移除財務障礙，提供普遍且公平的醫療保健。
本文作者：杜克特（Stephen Duckett）墨爾本大學（University of Melbourne）人口及全球衛生學院、與全科醫學系榮譽企業教授
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